Diagnosi e cura delle cefalee

Le cefalee costituiscono una delle più frequenti patologie tra la popolazione generale, in quanto il 25% della popolazione adulta femminile e l’8% della maschile soffre di mal di testa continui. Le cefalee costituiscono pertanto il disturbo più diffuso rispetto ad altre patologie neurologiche di rilevante impatto sociale come le epilessie, i tumori nervosi, le distrofie muscolari, le demenze e il morbo di Parkinson. E tuttavia la cefalea viene spesso ritenuta una patologia “spicciola”, di poco conto, in certi casi addirittura un malessere innocuo oimmaginario. Tutto questo, nonostante ogni anno in Italia si perdano per cefalea ore di lavoro e nonostante gli innumerevoli casi di “banale” cefalea rivelatasi poi rivelatrice di gravi patologie.

Le cefalee pongono quindi non solo al medico di base ma anche allo specialista rilevanti problemidi ordine diagnostico. Questi problemi sono superabili solamente mediante un approccio multidisciplinare,
in quanto la cefalea è sintomo di patologie le più svariate, ricadenti nell’ambito di diverse discipline, dalla neurologia all’odontoiatria, l’otorinolaringoiatria, l’oculistica, l’endocrinologia e la cardiologia.

Diventa perciò necessario identificare un percorso diagnostico per il paziente affetto da cefalea, che porti alla diagnosi attraverso gli opportuni passi clinici e di laboratorio. Speciale attenzione deve essere dedicata, nel corso dell’anamnesi, alle condizioni di vita, all’alimentazione ed alla personalità del paziente.

FATTORI SCATENANTI DELLA CEFALEA

Pur non essendoci certezza circa l’esatto meccanismo che provoca il mal di testa si è certi che i fattori scatenanti sono molteplici e anche se per molti di questi fattori di innesco non esistono certezze, si può affermare che ogni forma di stress a carico dell’organismo potrebbe essere la causa della cefalea. Di seguito elenchiamo la suddivisione proposta dalla NHS inglese (National
Healt Service):

  • fattori alimentari: assunzione di alcolici, caffeina, teina, disidratazione e ritardo nell’assunzione di cibi
  • fattori emotivi: stress, ansia, depressione.
  • fattori fisici: stanchezza, intenso esercizio fisico in assenza di allenamento specifico, ipoglicemia (basso livello di zucchero nel sangue), scarsa qualità del sonno, cattive abitudini sulla postura
  • fattori ambientali: forti odori e rumori, bagliori, uso prolungato di videoterminali, variazioni climatiche derivanti da sbalzi di umidità/temperature

Nessuna malattia risente infatti dei fattori ambientali e personali come la cefalea, e note sono le associazioni statisticamente significative fra cefalea emicranica (dolore ad una parte del cranio di tipo pulsante, spesso di intensità elevata e associato in molti casi a nausea, fastidio nella percezione dei suoni e della luce) e tensiva (dolore descritto come una fastidiosa sensazione di compressione della testa che sembra essere stretta da una morsa) ad esempio, e sindromi ansioso-depressive tali da fare supporre addirittura un nesso patologico, o fra cefalea a grappolo (intenso episodio di dolore in una parte solamente della testa, spesso la regione periorbitaria, con attacchi frequenti e molto ravvicinati nel tempo di durata variabile da 15 minuti a due-tre ore) e disturbo affettivo stagionale. In pressoché tutti i casi, si rende perciò necessaria una ricognizione, sia pur breve, anche dello status psicologico del paziente.

Saranno questi dettagli anamnestici a permettere successivamente utili interventi in campo terapeutico, farmacologico e non.

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DIAGNOSI DELLA CEFALEA

Il programma di diagnosi del mal di testa può svolgersi secondo un percorso ben definito.

In particolare il paziente esegue un colloquio iniziale con lo Specialista Neurologo che lo indirizza verso il programma di accertamenti, tra i quali rivestono un ruolo determinante le indagini di neuroimaging come la Risonanza Magnetica Cerebrale e l’Angio Risonanza Magnetica dei vasi intracranici.

In alcuni casi è anche necessario eseguire esami di tipo cardiaco come l’ecocardiogramma transtoracico o transesofageo per la valutazione di eventuale presenza di forame ovale pervio. In particolare i forame ovale rappresenta una comunicazione presente tra i due atri cardiaci e durante la vita fetale è importante per il circolo placentare e per l’ossigenazione del sangue senza passare il passaggio polmonare. Tale forame si chiude alla nascita grazie ad una membrana che isola i due atri. In circa 20-30% della popolazione normale tale processo non si verifica e per tale motivo si determina la condizione di forame ovale pervio con la persistenza di comunicazione tra i due atri. Tale persistenza di comunicazione nella vita adulta comporta il passaggio di piccoli coaguli che si formano regolarmente nel sangue venoso direttamente nel sangue arterioso con possibilità di essere direttamente indirizzati nel circolo arterioso e quindi interessando diversi organi tra cui il cervello.

Uno delle conseguenze di questo passaggio di microemboli a livello encefalico può essere proprio la cefalea, in particolare di tipo emicranico.

Per tale motivo in caso di quest’ultima condizione può essere utile anche in fase di screening valutare la presenza o meno di forma ovale pervio. Una volta evidenziato con i suddetti esami diventa importante l’esecuzione del cosiddetto “Bubble Test” che è un esame che viene svolto iniettando una miscela di soluzione fisiologica e aria, che vengono rapidamente mescolate in modo da creare piccolissime bolle che non hanno alcuna interferenza nell’organismo, all’interno della vena del braccio e posizionando una sonda ecografica sui vasi arteriosi del collo.

Dopo pochi secondi dall’infusione verrà chiesto al paziente di effettuare una manovra di Valsalva, che consiste in un’espirazione forzata a glottide chiusa, che consente di aumentare la pressione nell’atrio destro. In caso di comunicazione anomala si assisterà al passaggio di bolle nel circolo arterioso. Il riconoscimento di questa condizione consente in accordo alla valutazione di cardiologica di valutare l’eventuale intervento di chiusura del forame ovale pervio che tra le varie conseguenze positive avrà anche una riduzione della frequenza degli episodi di accesso emicranico.

Il suddetto esempio conferma che i problemi per la diagnosi della cefalea sono superabili solamente mediante un approccio multidisciplinare, in quanto la cefalea è sintomo di patologie, le più svariate, ricadenti nell’ambito di diverse discipline, dalla neurologia all’odontoiatria, all’otorinolaringoiatria, all’oculistica, all’endocrinologia e alla cardiologia.

Diventa perciò necessario identificare un percorso diagnostico per il paziente affetto da cefalea, che porti alla diagnosi attraverso gli opportuni passi clinici e di laboratorio.

Speciale attenzione deve essere dedicata, nel corso dell’anamnesi, alle condizioni di vita, all’alimentazione ed alla personalità del paziente. Saranno questi dettagli anamnestici a permettere successivamente utili interventi in campo terapeutico, farmacologico e non, per affrontare ed eliminare per quanto possibile i fattori scatenanti la cefalea.

PROGRAMMA E PERCORSO TERAPEUTICO PER LA CEFALEA

Il programma di diagnosi del mal di testa si svolge secondo un percorso ben definito.
La prima fase consiste nell’eseguire da parte del paziente un colloquio In particolare il paziente esegue un colloquio iniziale con lo specialista Neurologo che sulla base delle informazioni raccolte  indirizza il paziente verso il programma di accertamenti multidisciplinari.

A seguire nel breve periodo dopo l’esecuzione degli accertamenti multidisciplinari consigliati, il paziente viene chiamato a controllo dallo specialista neurologo per la stesura di un bilancio diagnostico e l’impostazione della cura terapeutica non solo di tipo farmacologico.

 CURA TERAPEUTICA FARMACOLOGICA

Oltre a farmaci specifici che si possono utilizzare per la cura dell’emicrania esistono molti altri farmaci che solitamente sono impiegati per la cura di altre patologie. Sulla base della frequenza e cura farmacologica mal di testadella gravità del mal di testa lo Specialista Neurologo sceglierà le strategie terapeutiche contro l’emicrania tenendo conto dello stato generale del paziente.

A livello farmacologico i trattamenti farmacologici per l’emicrania si suddividono in due categorie:

1) terapie preventive che riguardano farmaci e trattamenti che hanno l’obiettivo di contenere la gravità e la periodicità degli episodi di emicrania;
2) terapie per la gestione dell’attacco acuto che devono essere assunti all’inizio dell’attacco al fine di bloccare i sintomi che caratterizzano l’emicrania. Nel caso delle altre forme di cefalea sarà necessario impostare approcci terapeutici mirati ma finalizzati a ridurre la frequenza e l’intensità della stessa.

CURA TERAPEUTICA NON FARMACOLOGICA

Le cure di tipo non farmacologico sono molteplici e vanno dai programmi di rilassamento progressivo, alla gestione dello stress, all’agopuntura, alla manipolazione spinale, alla psicoterapia cognitivo-comportamentale e per non ultimo i trattamenti fisioterapici.

 

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